一、职工医疗保险结算年度：每年7月1日起至次年6月30日止(新的医保年度住院及门特的起付标准重新收取，支付限额重新累加）

二、住院待遇

1、基本医疗及大病医疗救助保险待遇

（1）起付标准：一级医疗机构:400元，二级医疗机构:600元，扬州市区三级医疗机构:800元，转扬州市外定点医疗机构:1500元。未办理异地就医备案手续，在扬州市外医保定点医疗机构就医的，不分医疗机构等级，每次住院起付段均按1500元收取。

（2）报销比例：

2、大病保险待遇

大病保险报销范围:一个医保结算年度内，住院和一类门诊特殊病种经基本医疗保险及大病医疗救助报销后，个人承担的合规医疗费用（医保政策范围内费用）超过大病保险起付标准的部分。起付标准为15000元，报销比例：起付标准以上至15万元（含）报销60%，15万元以上报销65%（其中一类门特患者15万元以上报销70%）。

大病医疗保险与基本医疗保险、大病医疗救助一单结算，无需办理二次报销。未办理异地就医备案手续在扬州市外定点医疗机构就医的，不享受职工大病保险待遇。

三、门诊待遇

1、普通门诊待遇：

参保人员在我市城镇职工基本医疗保险定点医药机构就诊或购药，符合医保支付范围的费用直接在定点医药机构刷卡结算，由个人账户支付，账户余额不足的，由参保人员个人用现金支付；

2、一般诊疗费待遇和门诊诊查费待遇：

一般诊疗费：符合规定在市内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及其一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站）就医的，按8元/次标准直接刷卡报销；

门诊诊查费：符合规定在扬州市内实施公立医院改革的定点医疗机构就医的，按6元/次标准直接刷卡报销。

四、门诊特殊病种

1、一类、二类门特病种

一类门特病种：恶性肿瘤、血透肾衰竭、血友病、肝肾器官移植；

二类门特病种：慢性肝炎肝硬化（失代偿期）和自身免疫性肝病、严重精神障碍、高血压合并靶器官重度损害、糖尿病合并感染或并发症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、慢性肾功能不全、冠心病、中风后遗症、类风湿性关节炎、帕金森氏病及综合征、肺结核、阿尔茨海默氏病、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、扩张性心肌病、脑血管支架术后、原发性血小板增多症、骨髓增生异常综合症、溃疡性结肠炎、强直性脊柱炎、系统性硬皮病、重症银屑病、癫痫、老年性黄斑变性、重症肌无力。

2、特殊病种申请

患有上述病种的参保人员，可就近向扬州市域范围内有认定权限的医保定点医疗机构提出申请，对符合相应病种准入标准的，经医疗机构审核通过并输入医保信息系统后，纳入门诊特殊病种保障范围。

3、门特待遇

起付标准：一类、二类门特均为500元。

报销范围:起付标准以上对应病种的检查、治疗以及药品费用。

报销比例及限额:一类门特比照住院报销；二类门特报销比例为80%，一个医保结算年度内补助限额为2500元，同一参保人患有两种及以上二类门特病种，每增加一个病种补助限额增加500元，最高补助限额为3500元。

同一参保人同时患有二类门特和一类门特，一个医保结算年度内，起付标准分别计算，其二类门特和一类门特医疗费用全部纳入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

五、门诊特殊保障病种待遇

1、克罗恩病：起付标准为500元；在规定的药品目录和诊疗项目范围内，报销比例为80%，一个医保结算年度内补助限额为4000元。

2、肺动脉高压病：起付标准为500元；在规定的药品目录和诊疗项目范围内，报销比例为80%；一个医保结算年度内补助限额为4万元。

六、异地就医

1、转院转诊

（1）参保职工在扬州市内（含各县、市、区）医保定点医疗机构就医无需办理转诊手续。

（2）转到扬州市外医院就医的，需由就诊医院出具转院手续，其中，由仪征市人民医院、仪征市中医院、南京鼓楼医院集团仪征医院出具转院手续的，由上述医院医保办办理备案登记；

（3）需至仪征市医保中心办理审核的：1.扬州市区三级医院出具转院证明的；2.扬州市江都人民医院、宝应县人民医院、高邮市人民医院出具转院证明的；3.在扬州市外突发急危重症的（需要提供门急诊病历、入院记录等证明材料）。

2、长居异地

（1）申请条件：

①异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

②异地长期居住人员：指在异地长期（6个月以上）居住生活的人员。

③常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作或学习的人员。

（2）办理材料

①异地安置退休人员：迁入异地的户口本。

②异地长期居住人员（以下材料提供其一即可）： 异地居住证明材料（异地居住证、异地本人房产证、投靠直系亲属的需要提供直系亲属异地房产证明及亲属关系证明材料等）。

③常驻异地工作人员（以下材料提供其一即可）：（1）异地居住证 （2）单位派驻异地工作或学习证明。

（3）办理方式

①经办窗口备案；②不见面备案：通过安装“扬州人社”APP（支持省内或跨省就医）或通过微信“国家异地就医”小程序办理（仅支持跨省就医）。

七、个人账户使用及划账比例

普通门诊使用个人账户余额支付，个人账户余额不足的，由个人承担。个人帐户上的结余资金也可以用来支付参保人员住院起付段及住院医疗费的自付部分。划账比例如下：在职35周岁以下（含35周岁）：缴费基数的2.6%；在职36至45周岁（含45周岁）：缴费基数的3%；在职46至退休：缴费基数的3.5%；退休人员：退休工资的4.5%。另外退休人员每月需从个人账户余额中代扣6元，用于缴纳大病医疗救助保险。

八、本手册中起付标准、报销范围、报销比例均按医保可报销费用计算,所有内容最终解释以政策文件为准。

九、联系方式

咨询电话：0514-80290172    地址：仪征市西园北路39号（仪征市政务服务中心一楼C区）