扬州市人力资源和社会保障局

扬州市财政局

扬州市卫生和计划生育委员会

        扬州市民政局        

 

扬人社〔2017〕345号

                                                            

 

关于印发《扬州市城乡居民基本医疗保险

实施细则》的通知

 

各县（市、区）人力资源社会保障局、财政局、卫生和计划生育委员会、民政局，市社会保险基金管理中心，各有关单位：

现将《扬州市城乡居民基本医疗保险实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。

 

 

 

 

 

 

（此页无正文）

 

 

 

 

扬州市人力资源和社会保障局         扬州市财政局

扬州市卫生和计划生育委员会         扬州市民政局

 

2017年11月15日

 

（此件主动公开）

 

 

 

抄 报：省人力资源社会保障厅

抄 送：市经济技术开发区管委会、生态科技新城管委会、 蜀冈—瘦西湖风景名胜区管委会

扬州市人力资源和社会保障局办公室    2017年11月20日印发

 

扬州市城乡居民基本医疗保险实施细则

 

第一章 总则

第一条 为实施统一的城乡居民基本医疗保险制度，促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号）、《江苏省人力资源社会保障厅关于实施统一的城乡居民医保制度相关政策的指导意见》（苏人社发〔2017〕341号）和《市政府关于印发扬州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（扬府发〔2017〕55号）等文件精神，结合实际，制定本细则。

第二条 城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）坚持全覆盖、保基本、权利与义务对等的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有结余、保障水平与经济发展水平相适应的原则；坚持市级统筹、分级管理、责任共担相结合的原则。

第二章 参保对象和参保管理

第三条 城乡居民医保参保对象包括：

（一）具有本市户籍的城乡非就业居民，在校学生（托幼机构儿童、中小学生、高等院校和职技校取得学籍的全日制在校学生），未入学(托)的未成年居民和新生儿；

（二）在统筹地区取得居住证的非本市户籍人员；

（三）符合规定的其他人员。

在校学生参保不受户籍限制，但不得重复参保。

第四条 城乡居民医保参保人员分为学生儿童、普通城乡居民两类，其中学生儿童包括在校学生、未入学（托）的未成年居民和新生儿。

第五条 按照属地管理原则，城乡居民原则上在户籍地参保登记。中小学生、高等院校和职技校取得学籍的全日制在校学生及托幼机构儿童，以所在学校（托幼机构）为单位，统一办理参保登记和个人保费代征工作；普通城乡居民、未入学（托）的未成年居民和新生儿以所在社区、行政村为单位，统一办理参保登记和个人保费代征工作，持居住证的非本市户籍人员到居住地社区、行政村办理参保登记和缴费手续。乡镇人民政府、街道办事处负责辖区内城乡居民医保工作的组织、筹资和政策宣传等工作。村民委员会、居民委员会协助乡镇人民政府、街道办事处做好城乡居民医保相关工作。

第六条 城乡居民不得同时参加城乡居民医保和职工基本医疗保险，各种医疗保险待遇不重复享受。 

第三章 筹资方式和筹资政策

第七条 城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费标准。政府补助按国家、省和市有关规定执行。逐步建立结构统一、分担合理、稳定增长的长效筹资机制。

第八条 根据国家和省有关规定，结合我市经济发展水平、城乡居民收入状况、医疗消费需求、基金运行情况等，在测算平衡的基础上，由市人力资源社会保障局、财政局商定，适时调整全市城乡居民医保的筹资标准并向社会公布。

第九条 城乡居民医保基金每年筹集一次，按自然年度运行。原则上每年的9月1日至12月15日为下一年度城乡居民医保个人参保缴费期，各统筹地区可结合实际适当调整。积极探索委托银行代扣代缴、网上银行缴费及续保方式。个人已经缴纳的城乡居民医保费在进入待遇享受期后不予退费。 

第十条 全市各统筹地区城乡居民医保结算年度统一为每年的1月1日至12月31日。

第十一条 普通城乡居民个人缴费暂实行“一制两档、差别缴费”的办法（个人缴费设低档、高档两个标准），用3年左右时间逐步过渡到同一缴费标准，享受同一待遇。实行个人缴费标准“一制两档”过渡期间，原参加新农合人员可自愿选择个人缴费档次，在一个年度内不得变更，个人缴费档次与享受的待遇水平挂钩。

第十二条 建立非参保缴费期参保制度，将新生儿、当年退役士兵与高等院校和职技校毕业生等应参保人员及时纳入城乡居民医保。

（一）新生儿出生之日起3个月内，其法定监护人持新生儿户口簿，到户籍所在地指定的机构办理参保登记手续，并缴费到账的（以缴费到账时间为准），自出生之日起至当期医保结算年度结束之日止，按规定享受城乡居民医保待遇；

（二）当年未就业或未参加职工基本医疗保险的退役士兵与高等院校和职技校毕业生，户籍新增人员、户籍新迁入人员、新入学学生、因确有困难以灵活就业人员身份首次申请参加城乡居民医保的人员,可按照规定的个人缴费标准一次性足额缴费，从缴费到账次日起一个月后至当期医保结算年度结束之日止为待遇享受期，享受相应的城乡居民医保待遇；

（三）参加城乡居民医保断保后需要续保的人员，可按照当年度规定的个人缴费标准一次性足额缴费，从缴费到账次日起三个月后至当期医保结算年度结束之日止为待遇享受期，享受相应的城乡居民医保待遇。

除新生儿外，上述其他人员在非参保缴费期参保补缴费截止时间为当年8月31日。

第十三条 对本市范围的重点医疗救助对象、建档立卡低收入人口、丧失劳动能力的重度残疾人及符合条件的其他医疗救助对象（以下简称困难人员），由各相关职能部门予以身份认定、统计汇总参保人员信息并按规定组织参保。对符合条件的困难人员个人缴费部分，由各级财政按规定给予资助。

第四章 就医管理和医保目录

第十四条 参保人员应凭本人社会保障卡在统筹地区定点医疗机构就医，发生的医疗费用按规定实时结算。

第十五条 参保人员就医实行基层首诊、分级诊疗、转诊审核、双向转诊制度。城乡居民所在参保地的社区卫生服务中心、乡镇卫生院（18家农村区域性医疗卫生中心）为参保人员首诊基层定点医疗机构（学生儿童暂不实行首诊制度）。参保人员因病经首诊基层定点医疗机构诊断需要到本统筹地区二级及以上定点医疗机构就医，需办理转诊审核手续。因医疗条件受限需要转诊到统筹地区以外定点医疗机构就医的，需经本统筹地区的二级及以上定点医疗机构审核后办理转诊手续。参保人员因病情危急未办理转诊手续在外地就医的，报销时应补办规定的手续。（县）市范围的参保人员未按规定履行转诊手续，在扬州市范围的非本（县）市统筹区定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，可适度降低报销比例，各县（市）结合实际自行规定。

第十六条 城乡居民医保“三个目录”统一执行江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录库、诊疗项目库和服务设施目录库。个人缴费高档标准参保人员按原城镇居民医保“三个目录”自付比例执行；个人缴费低档标准参保人员的药品、诊疗和医疗服务设施标准等乙类项目中的个人自付比例由市人力资源社会保障局另行制定。

第五章 基本医疗保险待遇

第十七条 根据参保人员个人缴费档次标准享受对应的基本医疗保险相关待遇。

（一）门诊医疗待遇

1、普通门诊统筹

参保人员在首诊基层定点医疗机构及其所属并实施人、财、物等统一管理的村卫生室或社区卫生服务站门诊就医，享受门诊统筹待遇，起付标准（含）以下的医疗费用由个人自付。高等院校在校学生普通门诊统筹按照现行规定管理与经办。

（1）个人缴费低档标准

起付标准为100元，单日纳入报销医疗费用限额为50元，一个医保结算年度内累计纳入报销医疗费用限额为400元，参与家庭医生签约服务参保人员年度累计纳入报销医疗费用限额为500元，村卫生室或社区卫生服务站年度累计纳入报销医疗费用限额为250元，起付标准至纳入报销医疗费用限额的报销比例为50%。

（2）个人缴费高档标准

起付标准为100元，单日纳入报销医疗费用限额为50元，一个医保结算年度内累计纳入报销医疗费用限额为500元，参与家庭医生签约服务参保人员年度累计纳入报销医疗费用限额为600元，村卫生室或社区卫生服务站年度累计纳入报销医疗费用限额为300元，起付标准至纳入报销医疗费用限额的报销比例为50%。

2、门诊特殊病种

门诊特殊病种分为一类门特和二类门特。一类门特病种包括：恶性肿瘤、血液透析、血友病及肝、肾器官移植；二类门特病种包括：高血压合并靶器官重度损害、糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者）、冠心病、中风后遗症、慢性肝炎和肝硬化（失代偿期）、肺结核、慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮、精神分裂症和情感性精神障碍、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、帕金森氏病及综合症。

参保人员因患上述门特病种享受有关待遇，需按规定向医保经办机构申请，由医保经办机构定期组织审核鉴定。门特病种准入标准按照扬人社〔2016〕278号和扬人社〔2013〕473号文件的规定执行。门特病种对应的药品目录和诊疗项目范围按照扬州市职工基本医疗保险门特病种药品目录和诊疗项目范围执行。

门特参保患者按规定在选定的服务机构就医并享受相关待遇。一类门特病种患者就医服务机构：18家农村区域性医疗卫生中心、二级及以上定点医疗机构。二类门特中的高血压合并靶器官重度损害、糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者）、冠心病、中风后遗症患者就医服务机构：社区卫生服务中心、乡镇卫生院、18家农村区域性医疗卫生中心，其他二类门特病种患者就医服务机构：18家农村区域性医疗卫生中心、二级及以上定点医疗机构。

（1）个人缴费低档标准

起付标准：一类、二类门特病种均为500元，参与家庭医生签约服务的参保人员起付标准降低100元，起付标准（含）以下的医疗费用由个人自付。

结算办法：一类门特病种政策范围内医疗费用结算办法类同个人缴费低档标准住院医疗待遇；二类门特病种政策范围内医疗费用报销50%，一个医保结算年度内最高补助总额为1500元。

（2）个人缴费高档标准

起付标准：同个人缴费低档标准相应规定。

结算办法：一类门特病种政策范围内医疗费用结算办法类同个人缴费高档标准住院医疗待遇；二类门特病种政策范围内医疗费用报销70%，一个医保结算年度内最高补助总额为2000元。

（二）一般诊疗费、门诊诊察费待遇

一般诊疗费按规定实行定额报销，一个年度内依据乡镇卫生院或社区卫生服务中心、村卫生室或社区卫生服务站前3年参保人员实际发生门诊平均人次确定该机构一般诊疗费的门诊人次数， 每次门诊分别按9元、5元标准报销，一般诊疗费纳入首诊基层定点医疗机构普通门诊统筹支付总额管理。

已实施基本药物零差率销售的基层定点医疗卫生机构可将一般诊疗费纳入门诊统筹基金报销范围，换药、针灸、理疗、推拿等按疗程只收取一次一般诊疗费。

县（市）范围的参保人员履行相关转诊手续后，在扬州市实行城市公立医院医药价格综合改革的医疗机构发生的门诊诊察费（西医诊察费、中医辨证论治费、急诊诊察费），由统筹基金按照6元/人次标准报销。县（市）范围的参保人员未履行相关转诊手续产生的门诊诊察费不予报销。

（三）住院医疗待遇

参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用（以下简称医疗费用），起付标准（含）以下的医疗费用由个人自付，起付标准至最高支付限额的医疗费用，由统筹基金按比例报销。

1、起付标准：一级、二级、三级定点医疗机构、转市外定点医疗机构住院起付标准分别为200元、400元、600